热性惊厥的实践反思

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热性惊厥的实践反思

热性惊厥是儿科急诊、儿童神经科的常见急症。部分孩子在发热早期（尤其是发热24小时内），可能会出现惊厥（也称抽搐，一旦发生，对于初见抽搐的父母，可吓出半条命，且终生难忘），此类惊厥多数为热性惊厥，但并非绝对。部分热性惊厥的孩子以惊厥起病，发作前可能未察觉到发热，到发作时或发作后立即出现发热。我记得有一次跟随主任首次查房，我们在汇报病史时，语气过于绝对，在病程急性期、诸多检查尚未回报的前提下，仅仅凭经验之谈判断为热性惊厥，而对于术业有专攻的主任来说，反问我们一句“发热伴惊厥一定就是热性惊厥吗？你们这么确定吗？这是你们专科医师该有的惯有思维吗？”并给我们讲解发热伴惊厥相关的扩展知识，我也拿来《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（实用版）》深入学习，并回顾性思考我的临床实践。

我们都知道，热性惊厥很常见，在人群发病率高达3%-5%，单纯性热性惊厥远期预后良好，但不能因此而忽视那少部分、预后差的、以惊厥发作为首发症状的疾病。所以，我以反问我自己的方式来思考我的问题。

热性惊厥的病因一定就是呼吸道感染吗？01

热性惊厥主要系发育未成熟、发热、遗传易感性三方面因素交叉作用所致。由于呼吸道感染是儿童非常常见的发热性疾病，有时我也会陷入“热性惊厥的病因是呼吸道感染（急性咽炎、支气管炎、肺炎等）”的惯有思维陷阱，需重新审视疾病的病因学。

引起发热的常见病因包括急性上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、急性胃肠炎、幼儿急疹、尿路感染以及个别非感染性的疾病等，而病毒感染是主要原因，意味着多数不需要用抗生素，需动态监测。理论上，退热药不能防止热性惊厥发作，也不会降低热性惊厥复发的风险。临床上很多有惊厥病史的家长给孩子退热更积极，甚至某些时候还把惊厥发作“怪罪”在“吃退热药慢了”。哪些情况下的惊厥发作更有必要做脑脊液检查？02我们都知道，首次发热急性期（通常在发热24小时内、体温上升期）伴惊厥、惊厥发作后活泼如常的孩子，多数为热性惊厥，但不能排除以发热和惊厥起病的中枢神经系统感染，此时需要完善腰椎穿刺术取脑脊液检查。谈穿色变，很多家长一听到腰穿脸色便漏出惊恐的拒绝表情，直接说“No”，其实腰穿对神经科的医师而言，是家常便饭，若说抽血是护士的常规操作，那么腰穿是神经科医师的常规操作。在疾病的发病率、家长的紧张、操作的必要性之间，我们应在沟通中有一把标尺，把握方向。在专家共识中，提及脑脊液检查的推荐因素，意味着如果伴随以下情况的发热伴惊厥，应积极完善脑脊液检查：（1）原因未明的嗜睡、呕吐或脑膜刺激征和/或病理征阳性。（2）6～12月龄未接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详者。（3）已使用抗生素治疗，特别是＜18月龄者，因这个年龄段患脑膜炎/脑炎症状和体征不典型，且抗生素治疗可掩盖脑膜炎/脑炎症状。（4）对于复杂性热性惊厥患儿应密切观察，必要时进行脑脊液检查，以除外中枢神经系统感染。哪些情况下的惊厥发作更有必要做脑电图检查？03脑电图是神经专科医师非常熟悉的检查，对惊厥的病因诊断、病灶定位和病情评估至关重要。我们的脑组织可自发产生0.5-50Hz的电位波动，而脑电图就是在头皮上通过连接电极把脑细胞的电活动记录下来，经放大（万倍）后记录下来，形成一定图形的曲线。既然是我们脑组织的正常电活动，所以不但无害，也不会痛苦。一个癫痫的孩子会做很多次脑电图，对诊断和治疗非常重要，但无论多少次，都对人体无害。在专家共识中，提及脑电图检查的推荐因素有：局灶性发作、神经系统发育异常、一级亲属有特发性癫痫病史、复杂性热性惊厥、惊厥发作次数多。鉴于发热及惊厥发作后均可影响脑电图背景电活动，并可能出现非特异性慢波或异常放电，推荐在热退至少1周后检查。哪些情况下的惊厥发作更有必要做神经影像学检查？04我回想我之前完善神经影像学检查更多是为了排除颅内占位病变、惊厥相关的脑组织改变（如脑水肿、脱髓鞘等），而并没有重视根据孩子的体格检查、发作形式等特点而去检查的顺势思维。在专家共识中，神经影像学检查不推荐作为常规检查，以下情况推荐行头颅影像学检查寻找病因：头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续数小时。热性惊厥持续状态的患儿急性期可能发生海马肿胀，远期则可能引起海马萎缩，并可能导致日后颞叶癫痫的发生。当然，对于个人家长、个别孩子的特殊情况，可积极完善神经影像学检查。孩子下次还会再惊厥发作吗？05我们经常在孩子惊厥发作后、孩子体温稳定后、孩子出院时，被家长问到，我孩子还会惊厥再发作吗？以前我面临这个问题，由于知识的储备不足，会笼统回答可能会惊厥再发作，但我认为今后应该回答更具体、更接地气一些。在专家共识中，提及惊厥复发的危险因素：（1）起始年龄小（＜18月龄）；（2）发作前发热时间短（＜1h）；（3）一级亲属中有热性惊厥史；（4）低热时出现发作。无上述危险因素2年复发率为14%，具有一项危险因素者复发率＞20%，2项危险因素者复发率＞30%，3项危险因素者复发率＞60%，4项危险因素者复发率＞70%，具有的危险因素越多，惊厥再发作的可能性越高。孩子以后会进展为癫痫吗？06与前一个问题相似（孩子下次还会再惊厥发作吗？），家长也会问，孩子以后会进展为癫痫吗？在我们的惯有思维中，医学大多没有绝对的东西，所以，孩子是有可能进展为癫痫，但发生率和高危因素需要我知晓，指导临床的评估。单纯性热性惊厥、复杂性热性惊厥继发癫痫的概率分别为1%～1.5%和4%～15%。热性惊厥继发癫痫的主要危险因素包括：（1）神经系统发育异常；（2）一级亲属有特发性或遗传性癫痫病史；（3）复杂性热性惊厥。具有危险因素越多，继发癫痫的风险越高。当然，一些癫痫及癫痫综合征可以热性惊厥起病，表现为发热容易诱发，具有“热敏感”的特点或早期呈热性惊厥表现，热敏感相关的癫痫综合征包括Dravet综合征和遗传性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）。必要时进行遗传学检测，同时进行发育评估、脑电图和神经影像学检查。热性惊厥急性发作时要急于止惊吗？07在以前，在其他病房，惊厥不是日常医疗工作的常态，惊厥一发生，家长急，我们慌。现在神经专科病房，也许因为发生多了，处理多了，也更加淡定，更加娴熟了。大多数热性惊厥呈短暂发作，持续时间1～3min，不必急于止惊药物治疗。保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤；勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害；惊厥期间分泌物较多，可让患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻腔分泌物，避免窒息；同时监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路。若惊厥发作持续＞5min，则需要使用药物止惊。有静脉通道:首选缓慢静推地西泮，0.3-0.5mg/kg（＜10mg/次），速度1-2mg/min，如推注过程中发作终止即停止推注，若5min后发作仍未控制或控制后复发，可重复一剂。无静脉通道:咪达唑仑0.3mg/kg（≤10mg/次）肌肉注射或g/L（10%）水合氯醛溶液0.5ml/kg灌肠。怕孩子再抽，可以用药预防惊厥吗？08我们经常看到这样的特殊家长，对孩子再次惊厥发作远期影响的过度担忧，对惊厥发作场景的极度恐慌，鉴于此类家长，有时会“逼着”医师用镇静药、抗癫痫药，对孩子而言，有时候过度的关爱反而成为一种伤害了。因此，预防性抗惊厥发作的过程中，我想应该掌握适应症、手拿一把标尺。主要有间歇性预防性治疗和长期预防治疗。间歇性预防治疗指征:①短时间内频繁惊厥发作（6个月内≥3次或1年内≥４次）；②发生惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作者。在发热开始即给予地西泮口服，每8h口服0.3mg/kg，≤3次大多可有效防止惊厥发生（也可氯硝西泮口服或水合氯醛灌肠）。长期预防治疗:单纯性热性惊厥远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗。但在热性惊厥持续状态（FSE）、复杂性热性惊厥等具有复发或存在继发癫痫高风险的患儿，可考虑长期抗癫痫药物治疗。没有证据表明对热性惊厥患儿进行预防性抗癫痫药物治疗可降低远期癫痫发生率或改善远期认知结局。什么时候可以出院？09热性惊厥的住院时间相对较短，掌握出院指征，复查异常指标，提前准备出院材料。出院指征:生命体征平稳，体温正常≥48小时，无惊厥及其它特殊不适，实验室化验指标基本正常。出院后可以接种疫苗吗？10经常有家长会问，孩子抽搐可以打疫苗吗？多久可以打？其实，热性惊厥患儿原则上无预防接种禁忌。一些疫苗接种后可能引起发热，进而导致惊厥，但这并非疫苗本身对大脑的直接作用。疫苗接种后发生热性惊厥的风险与其他发热疾病诱发的风险相似。患儿不必因此禁忌接种疫苗，否则可能给患儿带来更大的疾病风险。为了满足这类临床需求，我们中心也推出特色门诊------医院疫苗接种临床评估门诊。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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