眩晕专题学龄前儿童眩晕诊断
作者：曾祥丽，李鹏，李永奇，岑锦添，黎志成
通讯作者：曾祥丽（医院）
目的探讨学龄前儿童眩晕的常见病因、临床表现特点及合理的诊断方法。方法回顾性分析12例学龄前儿童眩晕的临床表现特点、诊疗经过、结果及家长对各项诊断方法的接受程度。结果①12例患儿的诊断结果为：分泌性中耳炎3/12，儿童良性发作性眩晕3/12，内耳畸形3/12，良性阵发性位置性眩晕2/12，梅尼埃病1/12。②患儿年龄越小，典型的眩晕主诉越少，多表现为摔倒、行走不稳、行动笨拙、恐惧和害怕，能主诉眩晕的患儿最小年龄5.5岁，但所有患儿均未能描述眩晕细节。③各项诊断方法中，家长对眩晕问卷的接受度最高，对前庭功能检测技术接受度最低。结论学龄前儿童眩晕的常见病因有分泌性中耳炎、儿童良性发作性眩晕及内耳畸形，而5岁以下儿童很少以眩晕为主诉。儿童眩晕问卷有助于确认眩晕发作并了解病史细节，据此选择合适的诊疗技术。
受理解能力及主诉能力所限，学龄前儿童对眩晕的主观感受以及伴随症状的确切描述十分困难，因而对于学龄前儿童眩晕症的正确诊疗，对家长及医生均是一项富有挑战性的任务。作者回顾性分析我院眩晕门诊接诊的12例学龄前眩晕患儿的诊疗经过、结果及随访情况，分析学龄前儿童眩晕的常见病因，探讨学龄前儿童眩晕诊断方法的合理选择。
1资料和方法1.1临床资料12例患儿均来自医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕门诊，年龄14个月~6.5岁，平均4.4岁，男7例，女5例。年龄分布：≤2岁2例；2~4岁3例，4~6.5岁7例。就诊主诉：≤2岁2例，家长诉患儿不能站立、反复摔倒、恐惧、哭闹。2~4.3岁3例家长主诉患儿不敢站立、行动笨拙、不敢快步行走、恐惧，其中1例反复挠耳、哭闹；5.5~6.5岁7例患儿诉自身或周围物体（如屋顶、蚊帐等）转动或摆动并有明显恐惧感、其中2例同时诉耳内鸣响。
1.2儿童眩晕及听力问卷参照Niemensivu等的儿童眩晕筛查问卷，同时增加儿童听力变化的观察内容，于初诊时协助明确患儿是否眩晕发作以及病史细节及听力变化情况，并交家长根据问卷做观察记录。见附录。
1.3耳镜、鼻内镜检查及听力学测试
1.3.1常规清理外耳道并行电耳镜检查，3例可见鼓膜内陷、呈积液征。
1.3.2所有患儿首选声导抗测试，如测试结果提示中耳积液，则行鼻内镜检查寻找积液病因；
1.3.3如提示中耳功能正常，对≤4岁患儿行ABR（click及1.0kHztoneburst刺激声）、DPOAE测试，初步确定听力损失程度及性质。
1.3.4年龄4岁以上患儿，对能配合者加做气导纯音听阈测试，对不能配合者，行ABR（click及1.0kHztoneburst刺激声）、DPOAE测试，初步确定听力损失的程度及性质。
1.4前庭功能检查结合主诉、问卷及听力学测试结果，根据患儿年龄、配合程度及家长意愿，对其中2例5岁以上患儿分别行体位诱发试验及Romberg’s试验。
1.5影像诊断对小耳畸形以及听力学检查示中度以上感音神经性聋者共5例（单耳或双耳）及中耳积液1例，均予以颞骨薄层CT扫描+四维重建。
1.6电话随访全部患儿随访3个月～2年，内容包括有无眩晕复发、听力改变及行为活动情况，根据随访结果对诊断进行核实或修正。
2结果2.例患儿主诉及问卷结果、听力学检测、前庭功能、影像检查及诊断结果，见表1.其中，BPV的诊断参照Russell等及Drigo等提出的标准并排除其它眩晕症；MD及BPPV的诊断参照年贵阳会议指南。
2.2家长对各项检测的态度有：毫不犹豫地接受（简称接受）、经反复阐明利害关系后接受（勉强接受）及拒绝，见表2。
2.3典型病例分析
NO1出生听力筛查双耳未通过，7月龄时听力诊断示双耳重度感音神经性聋，当时因家长犹豫而未行颞骨薄层CT扫描，未能及时发现前庭及半规管发育异常。14月龄幼儿开始学步，前庭功能不良症状逐渐显现。医院宣传栏读到相关知识，孩子频繁摔跤、恐惧和哭闹便能联想到内耳问题，颞骨薄层CT示双侧前庭扩大，前庭导水管扩大，见图1-2。
图1-2,No1。双侧耳蜗发育欠佳，未达2.5圈，蜗轴显示不清；双侧前庭扩大、外侧半规管较短细。双侧前庭导水管扩大。
NO7患儿就诊时5.5岁，诉房屋旋转、表情恐惧、不让家长碰触、不让开风扇。耳镜检查：双鼓膜内陷，桔红色，双侧中鼻道及鼻底粘脓，声导抗测试双耳B型鼓室图，镫骨肌声反射消失。治疗3周后复查声导抗，双耳鼓室图由B型转为低峰负压型，个别频率声反射可引出，阈值较正常提高。患儿睡前仍有时诉眩晕，但无明显恐惧感，白天行走及活动正常。颞骨薄层CT示全组鼻窦炎、双中耳积液，冠状位重建示右侧上半规管骨性裂隙。6周后再查声导抗，双侧中耳负压（左耳-dapa，右耳-dapa），各频率声反射均可引出，阈值正常。患儿行为及活动正常，但当被问及是否仍有眩晕感时，回答有时会眩晕。声导抗测试正常后，建议行前庭诱发肌源电位检查，家长担心孩子吃不消而拒绝。嘱家长按照问卷做观察记录，随访9个月，患儿亦不再诉眩晕，听力及日常活动正常。
NO12男性患儿，6.5岁。起--卧床时觉周围物体旋转，持续约1-2分钟。查体：神经系统无异常发现，外耳及鼓膜未见异常。体位诱发试验提示右侧后半规管管石症。交谈中见患儿时常侧转头倾听。追问病史：17天前双侧腮腺区肿大、低热；2周前突发视物旋转伴严重恶心呕吐、不敢起床、不敢睁眼，医院儿科抗炎、支持治疗后症状好转。听力检查右耳全聋，诊断右耳突发性聋继发同侧后半规管BPPV。经积极治疗，右耳低频听力得以部分恢复，手法复位后，眩晕症状消失，随访半年未复发。
3讨论3.1学龄前儿童眩晕病因及临床表现因学龄前儿童少有眩晕概念，且无法准确描述眩晕发作时的感受，同时又难以配合大部分的听功能及前庭功能检查，故对学龄前儿童眩晕的发病率、疾病谱缺乏可资借鉴的资料、对临床表现特点缺乏深入的认识。本组12例中，明确由内耳畸形导致者3例（No1，6，10），可能由内耳畸形导致者1例（No7），儿童BPV3例，SOM3例（No2，4，7），BPPV2例（No9，12）；MD1例（No8），本组未发现中枢性眩晕。可见，其眩晕疾病谱较成人有较大区别。AGolz等及Choung等报道儿童眩晕的常见疾病为SOM及BPV，而成人高发的BPPV及MD则少见于儿童。本组中除SOM及BPV外，内耳畸形所致者达25%（3/12），另外，No7尚未排除SSCD所致眩晕，内耳畸形比率明显高于其他研究者的报道，可能的原因有：新生儿听力筛查的普遍开展及影像诊断技术的进步，易于早期发现并确诊内耳病；其次，来自珠医院的初步资料显示，小耳畸形的发生率较其他地区高，可能与工业城区环境变化及逐年普及的电器与通讯设备的辐射有关。因而，对于已确诊的先天性感音神经性聋新生儿及婴幼儿，进行内耳畸形与眩晕相关知识的宣教可使家长早期发现问题，并对可导致眩晕发作的诱发因素进行有效预防。
临床表现特点：患儿年龄越小，典型的眩晕主诉越少见，而多表现为摔倒、站立不稳、学步迟缓、哭闹、发作时表情恐惧，多数家长很难以将上述表现与耳病联系起来，如一次发作过后症状消失则长期被忽略，因而，儿童眩晕的实际发生率可能远远高于其就诊率。反复发作者多首先就诊于儿科、神经科或外科。部分不从事本专业的医生在未查及其它系统疾病后有时也不知所措。本组患儿中，能诉说眩晕者最小年龄5.5岁，但本组所有5.5y~6.5Y患儿依然难以清楚描述细节，如是旋转感还是头晕、症状持续时间、伴随症状等。
3.2眩晕的发现与主诉的确认如上所述，学龄前儿童的眩晕常以如下方式呈现：⑴无法用其它原因解释的反复摔倒、站立不稳、恐惧与哭闹；⑵粗大运动及精细运动发育延迟；⑶患儿模糊的关于“晕”的主诉。⑷显著的伴随症状，如严重的恶心、呕吐。如本组中NO12，眩晕首次发作时，家长及医生都只注意到恶心、呕吐等症状，而忽视了患儿关于“晕”的主诉，听力损失则连患儿自己也尚无觉察，以至延误诊断。其次，先天性单耳全聋者部分可能为严重内耳畸形，颅压及腹压改变等可诱发眩晕，但因患者听力及言语能力尚好而容易长期被忽视。以上表现提示可能为眩晕发作，如何进一步明确主诉及病史以得出初步诊断、眩晕的发作次数、发作时的状态、眩晕持续时间及伴随症状同样是诊断儿童眩晕的重要依据，因此作者参照Niemensivu等的问卷设计了包含听功能变化在内的儿童眩晕问卷（见附录），初步回答了上述问题，有待在实践中进一步完善。
3.3诊疗技术的选择在获得初步诊断印象后，需要借助相关检查进一步明确诊断。客观、无创、快速、易于实施是选择儿童眩晕诊断技术的原则，其次，需考虑成本-效益比。根据本研究的疾病组成及多数学者报道的儿童眩晕疾病谱，SOM为儿童眩晕常见病因，声导抗为首选方法，它具有无创、快速等特点，多可在安静状态或自然睡眠下完成（极少数需服用镇静剂），排除中耳积液并初步了解听力情况。如中耳功能正常，则需进一步明确听力及前庭功能。对不能配合纯音听阈测试的儿童，必须进行其它客观测试。镇静剂的服用是家长最大的顾虑所在。临床常口服水合氯醛，安全剂量对儿童智力及其它功能无不良影响，但可因呼吸道粘膜受刺激后出现粘膜肿胀、分泌物增多等而发生窒息，仍需要严密观察。儿童脑电图检查亦需要镇静剂，注意事项同客观听力检测。
学龄前儿童前庭功能测试较听力诊断更为困难：首先，检查过程中刺激前庭的反应家长难以接受；其次，对于不能配合的儿童，尚无可以“强制配合”的方法，因而，对儿童前庭功能测试可选择的测试手段极其有限（转椅、较大儿童的Romberg’stest、双温试验）。
影像诊断为判断中耳及内耳畸形的金标准，除对镇静剂的担心外，放射线的辐射亦为家长的顾虑所在。然而，家长对影像检查的接受程度普遍高于客观听力测试及前庭功能检查，可能源于家长们对影像检查功效的“通识”，认为如果影像检查“没事”就可以心安了。
表2总结了家长对各项诊断方法的接受程度，可以看出，担心孩子吃苦或受镇静剂、放射线伤害是家长普遍心态，因而对于学龄前儿童的眩晕，我们推荐的流程为：眩晕问卷确认主诉及眩晕发作情况－—声导抗确认或排除SOM－—其它客观听力诊断（或脑电图）明确听力损失的程度及性质－—影像诊断或（和）必要的前庭功能检查。
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