学者风采斯坦福大学医学中心耳科访学见

　　斯坦福校园位于旧金山湾区的帕洛阿托，距离旧金山约45min的车程，同时也是世界闻名的硅谷的发源地，风景秀丽，气候宜人。年比尔盖茨还特意参加了斯坦福的大学生毕业典礼并发表热情洋溢的讲话。其开放式的校园设计，欧式的建筑风格使初来斯坦福校园的每一位来访者过目难忘。进入大学校门，首先映入眼帘的是椰子树大道，直通前面一英里外的是校园标志性的西班牙教堂式建筑，黄砖红瓦，古色古香，拱廊相接，棕枷成行，在古典与现代的交映中充满浓郁的文化和学术氛围。凭借独具一格的美景，斯坦福一直稳居世界最美十大校园行列。医学中心紧邻斯坦福校园，与校园融为一体。这里没有想象中的高楼大厦，基本以3～4层高的低矮楼房为主，每个学科或大的分支机构办公地点基本占1座楼。

耳鼻咽喉头颈外科行政办公楼 　　

　　年7月应斯坦福大学医学中心耳鼻咽喉头颈外科主任RobertJackler教授邀请，我来到了向往已久的这所名校，开始了充满期许的访学生活。由于分科细致，且Jackler也主要从事耳科，我被重点安排在耳科学习。下面就几个月来在耳科学习的所见所闻和体会与大家分享，希望能够起到抛砖引玉之效，便于大家了解这所西海岸正在崛起的世界医学名校的风采。

一般情况简介

　　耳鼻咽喉头颈外科下设耳科和侧颅底外科、鼻颅底外科、头颈外科和喉科等三级学科，各科室均有相对独立的诊区。行政楼位于医疗中心的中心地带，一楼为鼻科门诊诊区，二楼为行政办公区域，有科主任、各个亚科主任、教授、fellow及住院医师的办公室，另外还有科室日常工作的办公区域、会议室和解剖训练室。走廊的墙上张贴着科室最新发表的文章、各种会议、学习班和科室讲座信息。整个楼区大家各司其职，安静有序。耳科诊区由于新成立了耳科研究所刚搬迁至斯坦福校园外的新诊区，距离校园约10min车程。喉科和头颈外科也在校园外其他地点有各自独立的诊区。

临床工作

　　近10年来，耳鼻咽喉头颈外科在科主任Jackler的带领下发展迅猛，尤以耳科和鼻科见长，耳神经和侧颅底科由Blevins教授领衔。Jackler是耳科手术的大家，在国内就有幸拜读了他主编的《耳神经和侧颅底外科手术图谱》，所以对这里的侧颅底外科颇为期待。

　　斯坦福管理严格，办理参观手术室相关手续用了3周期待已久的第1台手术恰好是1例复发的NF-2肿瘤切除手术。术前Jackler简单介绍了患者的情况，7:15患者被准时接入手术室做术前准备。换好隔离衣后，我被告知直接穿鞋进手术室即可，这让我很惊讶，毕竟这是台大的开颅手术。但手术消毒却非常严格，术者、手术器械台和患者所用一律是一次性的隔离衣和消毒单，连手术座椅也有专用消毒塑料套。走进手术室，其高端配置令我感到震撼。各种监视器就有5个，且都是高清图像，从各个角度方便手术相关人员和参观者。因为毗邻硅谷，斯坦福近水楼台先得月，刚更换了数据库系统（epic系统），患者的相关信息及检查结果全部数字化，均可在电脑屏幕上点击显示。操作界面非常人性化，重点突出、条理清楚，特别适合于临床提取科研信息。

　　因常规要进行神经监测，手术约8:30开始。与国内不同的是所有颅底手术均由神经外科和耳鼻咽喉科医师合作完成。首先由fellow完成前期乳突轮廓化，Jackler进行迷路切除和内听道暴露。为了便于教学，Jackler将自己的图谱放在斯坦福内网上，手术步骤完全按照图谱所示进行，术野清晰，层次分明，令人感觉在欣赏1件艺术品。Jackler规范娴熟的手术技巧，镇定自若的大家风范令人赞叹，尤其在处理肿瘤与面神经关系时，结合图谱他提出了分类方法，耐心地给我讲解该例患者的判断依据，彰显他作为一代大家一丝不苟的严谨治学理念。后期肿瘤的切除由神经外科医师完成，然后由耳科医师缝合硬脑膜取腹部脂肪填塞术腔。术后主刀医师口述手术情况，会有专人负责整理手术记录，节约手术医师的时间。像这种大型手术术后恢复顺利也只住院3天，而绝大部分耳科手术则术后不住院，回家休养即可。这与国内有较大差别，当然与国外的医疗保险体制有关，但也说明术后患者确实可以不需要长时间住院治疗，也不会增加并发症发生率，值得国内借鉴。

Jackler与笔者在耳鼻咽喉头颈外科的指示牌前合影

　　

　　手术涉及侧颅底、耳神经外科和耳显微外科，像国内一样，主要以中耳炎手术、镫骨手术和人工听觉植入为主。因为涉及住院医师培训，而且都是预先安排，手术一般不会排得太多。另外由于小儿电子耳蜗植入和中耳炎医院耳科完成，很大程度上缓解了手术压力。手术以教学为重，一般由住院医师完成前后期操作，教授悉心指导讲解要点。因为住院医师均有颞骨解剖练习的机会，因此基本功不错，进步也很快，和国内的住院医师培训相比更注重实效。住院医师只需要潜心学习，不需要做器械助手，冲水也是专门的吸引和冲洗的双头吸引器。在这里有1名护士专门上台配合手术，年龄平均在40岁左右，女性居多，人员相对固定，均有丰富的手术配合经验，熟知器械和不同手术医师的习惯。她们实行小时工作制，因此经常会有手术中护士下班，由另一名护士替换上台的情况。一般会安排3～4个手术室同时开展各个亚科手术，耳科一般在2个手术间交替。

　　由于忙于科室日常的管理工作，Jackler每周手术一般控制在1～2例，耳科平均每周有1例侧颅底手术。大部分手术由耳科主任Blevins完成。因为在美国，患者会根据保险公司的反馈信息选择保险公司推荐的有良好记录的医师，多开药的医师在美国难有市场，因此，Blevins的患者络绎不绝。他与患者交流有高超的技巧，非常值得学习。如对于耳鸣和眩晕的患者，他会结合图示耐心解释，图片简洁清晰，语言通俗易懂，提高了沟通效率。患者也显示了较高的素质。有很多家属会在一旁不断记录要点，并询问事先准备好的问题。由于预约患者较多，Blevins经常到下午两三点钟草草吃几口饭就继续接待患者，非常敬业！

　　在这里，医疗遵守一定的程序，如听神经瘤的治疗，完全按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会的指南，小的听神经瘤症状不明显基本都是观察随访，进一步发展才会考虑放射治疗或者手术治疗。斯坦福在肿瘤治疗领域作出了开创性贡献，细胞刀治疗即由其发明，在听神经的治疗中也颇为常用。在跟随Jackler出诊的过程中经常遇到听神经瘤长期随访复查的病例，有的肿瘤直径已经超过2cm，但考虑患者年龄、听力状况和生长速度仍会建议患者继续随访，尽管是一代侧颅底手术大家，但其不一味推崇手术，一切从患者需要出发，对治疗方案的严格把握令我钦佩。同时令我印象深刻的是患者资料的完整性，每个患者都有固定的病例号，所就诊信息在电脑中记录完整，即使在外地就诊也能查到相关信息，很少有失访的患者。这保证了斯坦福每年不断有高水平的临床研究论文发表在核心杂志，仅去年科室发表的论文就在50篇以上，奠定了其坚实的学术地位。前不久见到有国内专家呼吁加强临床研究的重要性和必要性，我很赞同。但是与美国相比，我们在数据库系统的建设和人员配备方面相差甚远，追上发达国家的水平尚需时日。

颞骨解剖训练室一瞥

　　成人的电子耳蜗植入手术很常见，还不时有双侧电子耳蜗同期植入的手术。由于美国领先仿生公司就位于加州，不少患者选择植入本土的产品。振动声桥和BAHA植入的手术相对较少，可能与他们对耳聋治疗的理念有关，由于老年人的听力不稳定，他们更倾向于给重度神经性聋还有低频残余听力的患者植入人工耳蜗。脑干植入手术目前还未开展，这并不是技术问题，而是对于脑干植入的效果仍难尽如人意。对于老年性聋患者而言助听器的接受程度普遍高于国内，尤其是单侧聋的患者都会接受目前用于改善听力的最新助听器产品，其中除了BAHA以外其他几种还未进入国内市场。可以预见的是随着中国老龄化人口的增加，这个世界第一人口大国的老年人听力问题将成为非常值得重视的社会问题，随着经济条件的日益改善，助听器在中国听力障碍人群的应用还会继续占主流。

　　儿童耳鼻咽喉科相对独立，为了全面了解耳科工作的开展情况，我专门参观了KayChang教授的几次手术。他的手术涵盖耳整形手术和小儿中耳手术以及人工耳蜗植入。由于孩提时代即从台湾移居美国，他的英文已经非常地道，初次见面没说几句话，他就用汉语与我交流，并谦虚地说他国语很差只有小学三年级的水平，他开朗健谈的性格给我印象深刻。近期他刚到北京做学术报告回美，对国内小儿耳科界的几名知名教授耳熟能详。对他们的专业特长也颇为了解。说明我国的小儿耳科发展已经引起了他的高度 　　斯坦福对住院医师的培养极其重视。每周一7:15～8:00，周四16:00～19:00是所有住院医师的定期业务学习时间，一般由科室内的教授和有教学经验的fellow主讲一些专题以及最新的进展，也会邀请其他大学的专家进行专题学术演讲。手术室对住院医师培养的重视程度也让我深切地感受到浓郁的教学氛围。住院医师往往每天早6:00医院看望患者并进行术前处理，20:00后才能下班。在这里没有固定的病房，床位分散在各个床位中心，虽然提高了床位的使用效率，但也给住院医师看望患者增加了难度。每位住院医师在办公室中都有1台电脑，不仅方便患者信息录入，也方便查阅患者情况，更方便的是随时都可以上网查阅最新进展，下载文献，创造了最佳的学习条件。住院医师不单管理患者，还需要花费大量的时间学习。每次科室业务学习，大家都踊跃发言，提出自己的观点和问题，有些问题颇有见地，令人刮目相看，显示了他们扎实的基本功和较广的知识面。平时科室专家出诊时住院医师也尽量抽时间陪同出诊，帮助询问病史录入患者信息，同时可以与教授沟通自己的科研思路和想法，尽可能增加自己的学习机会。

　　记得来斯坦福之初，第1次参加的恰好是周一早晨的颅底病例专题会。晨曦微露，会议准时开始，在短短的45min内报告了5例精彩的病例，包括侧颅底和鼻颅底患者，因此主要由耳科、鼻科教授参加，如近年在国际鼻科学界名声鹊起的鼻科主任，也是宾大鼻科泰斗Kenedy教授的爱徒PeterHuang，耳科的Jackler和Blevins，头颈外科主任等。大家各抒己见，从诊断到鉴别诊断到处理分析得深入浅出，使我受益匪浅。我对影像学图片的清晰度和对比度印象深刻，这为病例讨论增色不少。

Blevins与笔者和来访学的解放军医院的窦艳玲主任在手术室合影

科研概况

　　斯坦福大学以强劲的科研实力在国际著称，与东海岸的哈佛大学遥相呼应。发现毛细胞再生而闻名的StefanHeller教授领衔基础研究团队近10年，与Jackler共同配合打造一流的耳科临床和科研团队。十年磨一剑，如今斯坦福耳科的科研实力已经蜚声国际。耳科目前共有6个课题组，有Heller领衔的内耳毛细胞再生，Mustapha领衔的螺旋神经节细胞再生，Oghalai领衔的内耳电生理研究，Chen领衔的内耳细胞再生分化研究，Ricci领衔的内耳离子通道研究及Puria领衔的中耳力学研究。chen教授是科室工作突出的另一位美籍华人教授，目前正致力于研究改变氨基糖甙类抗生素化学结构，减少耳毒性方面的研究，听说已经取得可喜的结果。如果研制成功将为该类抗生素的临床应用开拓新篇章，具有划时代的意义。他在儿童电子耳蜗植入方面也颇有建树。

　　在每周五一早的实验室会议上我第一次见到了久仰大名的Heller，他穿着运动短裤和老头衫，衣着休闲随意出乎我的意料。会前他就像老顽童一样与大家开着轻松的玩笑，把气氛调动起来。Heller很快注意到了我这张陌生面孔，亲切地与我打招呼，并简单询问我的情况，毫无大牌的派头，很快缩短了距离感。会议先由课题组选择题目进行讲座，大家各抒己见、随时提问，热烈而不失轻松，在思想的碰撞中易产生意想不到的火花。会议持续1h，结束后大家各自投入紧张的工作。会议期间见到几位老者，有1位已近90高龄，原是中耳力学研究室的教授，几乎每次会议都能见到他的身影，尽管美国终身教授没有退休之说，但如此高龄仍坚持研究工作仍然让人肃然起敬。除去每周五的耳科基础研究会外，各个实验组每周还有自己专门的实验室会议，讨论实验进程，分析遇到的问题。

StefanHeller教授欣然应邀与笔者在基础研究实验楼前合影

　　访学期间恰逢斯坦福耳鼻咽喉头颈外科每2年举办1次的OtologyCourse学习班，课程持续2天，邀请在斯坦福和加州大学旧金山分校做过fellow、现在在美国各地做科室主任和课题带头人的中青年学术骨干就某一个专题做演讲，内容主要涉及耳科临床的各个最新研究领域，令人耳目一新，收获颇丰。12月底是斯坦福耳鼻咽喉头颈外科的年终科研总结会，会议持续1天。由基础和临床研究的各位专家教授上台讲述自己近1年来的科研工作以及下一年度的科研计划，给了我们一个全面了解科室整体科研状况的好机会。可以看出，耳科研究约占基础研究的一大半。由于对临床研究感兴趣，我特别 　　斯坦福耳科和眼科研究所不久前举行成立仪式并正式营业，Jackler领衔耳研所，其世界一流的就诊环境和研究团队使其成为世界耳科学界不可忽视的新生力量。笔者相约不久之后对Jackler进行专题采访，请他讲述个人的成长经历和科室的发展历程，以飨国内同道。

新建成并已投入使用的斯坦福眼科与耳科研究所大楼

编后记

　　年《中国耳鼻咽喉头颈外科》编辑部（《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》杂志曾隶属编辑部）组织18位国内学者参加美国AAO会议，并参观著名的耳鼻咽喉头颈外科学术机构进行学术交流，其中就有斯坦福大学，那次应该也是斯坦福大学耳鼻咽喉头颈外科第1次接待如此众多的中国学者。在访问期间，科主任RobertK.Jacker教授亲自做导游带领大家参观，他的热情友好给大家留下了深刻印象。

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