耳科手术中如何避免面神经损伤

突如其来的疫情，把我们三个院区关闭排查，好在经过两天一夜，两轮核酸检测，总院和宝庆路院区正常开诊工作，而浦江院区仍在封闭管理，据说今天再一次核酸检测，有望解封。现在想想，疫情前的世界是多么美好，什么时候才能回归正常，不用戴口罩上街，自由呼吸。

闲话少说，进入正题。

对于耳科手术初学者来说，需要克服的一个重要环节就是面神经解剖的掌握，记得我刚刚做耳鼻喉科医生的时候，科里面的老医生经常说的一句话就是：宁愿长流水，不能歪歪嘴。每一位耳鼻喉医生来说，我们都应该对面神经心存敬畏，但不应该是惧怕，对待朋友我们是细心呵护，而对待敌人应该是彻底消灭，所以我们应该把面神经当作我们耳科医生的朋友，也正是因为有了面神经，耳科手术才有挑战和难度。

面神经从脑干发出后通过桥小脑角进入内听道，内听道出来后依次为迷路段，分出岩浅大神经，水平段，锥曲段，垂直段，出茎乳孔，进入腮腺。

因此耳科医生应当是对面神经解剖和面神经疾病最为熟悉的。

在耳科手术中，或者简单一点，在中耳炎的乳突切开手术中，这是我们最常做的手术，我们应该如何识别面神经呢

手术中面神经的解剖标志，我们应该牢记于心

砧骨短突

水平半规管

二腹肌脊

匙突

镫骨

鼓膜

中鼓室和上鼓室的交界处

接近面神经时出血增多

面神经表面血管纹

前面四条是经常提到的手术中面神经的标志，而后面5条，提到的较少，

面神经锥曲段总是在砧骨短突内侧，因此，看到砧骨短突，对于面神经位置就可以有个大概的判断，以砧骨短脚画一条延长线，从延长线的外侧进行后鼓室开窗（面神经隐窝），是安全的，可以看一下下面的图片，

水平半规管在面神经锥曲段的后上，在气化良好的乳突，磨除气房后，就可以看到三个半规管的轮廓，而在硬化型乳突没有这么明显。

二腹肌脊我个人很少把它当作定位面神经的主要标志，主要是极少需要通过定位二腹肌脊来定位，二腹肌脊是前后走向，可以看到肌腱组织，定位了二腹肌脊和砧骨短突，面神经的垂直段段基本走行就可以判断出了；

匙突是鼓膜张肌腱发出的位置，是面神经水平段和迷路段交界的位置，向后为面神经迷路段，匙突前方就是面神经水平段。

镫骨总是在面神经水平段的下方，不过在手术中，我自己的经验是总是先找到面神经水平段，然后在面神经水平段下方寻去找镫骨，更多的时候，镫骨是会被胆脂瘤或者肉芽组织所包绕；

鼓膜作为面神经标志，一般书上极少提到，在手术开始暴露的过程中，我经常会提醒进修医生，一定要通过外耳道可以看到鼓膜，因为面神经总是在鼓膜内侧，看到鼓膜，鼓膜外侧的磨骨一般是不会损伤面神经，但是在垂直段下方，面神经位置往往会较浅，甚至有可能会走行在面神经外侧，需要注意，可以通过仔细阅读ct进行判断。

在乳突切开的过程中，鼓膜始终的术者的视野中

在一些病变较重的病例，可能很多面神经的标志都已经被破坏，比如，砧骨，镫骨，匙突等等，或者在一些复发需要进行二次手术的病例，解剖结构都已经被破坏，这时我们可以根据中上鼓不同高度来判断，面神经总是位于中上鼓室交界处的“台阶”处。

另外，在磨除乳突骨质的过程中，在接近面神经时，往往由于面神经表面的滋养血管破坏而容易出血，或者是看到表面明显血管纹的条索状组织，就应该考虑面神经的可能。

面神经的影像学

手术前仔细阅读颞骨CT，仔细研判面神经与周围解剖结构的关系，已经被病变侵犯的情况

CT可以看到面神经的全程

可以进行面神经的曲面断层重建，可以在同一张图片中观察的面神经全程

我们需要注意的是婴幼儿的面神经在出茎乳孔出位置较浅，需要在手术中特别注意

我们需要注意面神经与鼓环和水平半规管的相关位置关系

如果面神经在鼓环外侧，或者水平半规管外侧，都是需要特别注意的情况，手术中避免损伤。

避免面神经损伤的最好方法：对于颞骨解剖全面掌握，尤其是面神经解剖标志和解剖变异应牢记在心！

颞骨解剖训练、手术经验的积累、术前影像学分析、面神经监护的使用有助于手术中对面神经进行保护

术中发现面神经包绕在病变组织中，不能将病变组织与面神经进行分离，应充份暴露损伤部分的远近端，暴露正常面神经组织后，再逆行解剖分离病变和神经，确保连续性；

手术中在面神经走行的位置，如果发现条索状组织，不能排除面神经，先当作面神经进行保护处理。

初学者应该避免两种情况，一个是粗暴的手术操作，不能对面神经的解剖了然于心，这样对病人来说是灾难性的，我们遇到过兄弟单位把面神经完全磨断的病例，也遇到过不仅面神经离断，前庭也被打开，个人认为这种情况是不应该发生的；

另外一种情况就是也不要草木皆兵，更不要过分依赖面神经监测，一般来说，如果是病变侵犯到面神经，或者是二次手术，儿童患者，先天性胆脂瘤等一些特殊病例，最好进行面神经监测。使用面神经监测需要跟麻醉医生进行沟通，避免肌松药对监测的影响。

手术中处处束手束脚，不仅延长了手术，也同样增加了手术风险，有些初学者，一个中耳炎手术4-5个小时，手术中不得已要插导尿管，这对于病人来说都是不应该承受的。

总的来说，耳科手术对于一个能够熟练掌握颞骨解剖的医生来说，面神经损伤是可以避免的，我们在做面神经减压的时候可以看到，面神经的位置还是比较深的，并且面神经减压我们在磨除面神经骨管的骨质和切开鞘膜的操作，对于面神经也是一种损伤，即使是这种损伤，面神经功能也是可以恢复的，所以只要手术中时刻提醒自己注意，手术操作是非常安全的。

上面的内容很多都是我自己工作中的体会，仅供交流学习，有些地方可能存在错误或不当之处，请指出。

（本文中的部分图片来自网络，如有侵权请告知删除）

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.shiningstudio.net/zeyfb/9113.html