健康科普

健康科普-抗菌药物使用

抗菌药物使用误区

把抗菌药物当感冒药或消炎药很多人用抗菌药物治疗感冒，虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但却不能抗病毒，而90%的感冒系病毒所致，无需使用抗菌药物，而服用解热镇痛药多可奏效。抗菌药物可以治疗细菌感染所致炎症，但对日常生活中如局部软组织淤血、烫伤引起的水泡、过敏反应引起的接触性皮炎等无菌性炎症无效。随意使用只会增加副作用、使细菌产生耐药性。新药、贵药一定疗效好不少患者认为越是新的、贵的抗菌药物疗效越好，时常点名要求使用。殊不知，药品是特殊商品，不能用“一分钱、一分货”来评价药品。抗菌药物的疗效主要取决于药物对致病菌的活性强弱，与品种新老、价格贵廉无直接关系。抗菌药物品种繁多，由于原材料、生产工艺不同，生产厂家众多，价格千差万别。而新药临床应用时间较短，不良反应、药物相互作用等潜在风险尚不被人熟知。其实应由医生选用对致病菌作用强、在感染部位浓度高的抗菌药物，这样才能取得最佳疗效。感染就要打点滴患者往往认为静脉输注比口服给药作用快、效果好，习惯性地要求医生静脉给药。静脉输注抗菌药物作用迅速而有效，但较口服等其他给药途径的安全性低，且发生不良反应的概率较高，对于一般的门诊感染患者，口服抗菌药物完全可以满足治疗需求，且服药方便。症状消失就停药患者在病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲。要知道抗菌药物的药效是来源于有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性。

抗菌药物介绍

Antimicrobialagents抗菌药物：一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物,包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。

抗菌药物的合理使用

诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。

注：[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。

[2]活动性肝病时避免应用。

注：

1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。

A类：妊娠期患者可安全使用；

B类：有明确指征时慎用；

C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；

D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。

2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。

老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。

(一)老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

(二)老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

急性细菌性上呼吸道感染

1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症(急性风湿热和肾小球肾炎)，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。

2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。

3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。

急性细菌性中耳炎

1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。

2.疗程7～10天，以减少复发。

3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。

2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。

3.用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。

4.青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类(有青霉素过敏性休克史者除外)

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。

1.初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。

2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

3.疗程10～14天，以减少复发。

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

急性细菌性下呼吸道感染。

急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。

2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

3.以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。

2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

抗菌药物外科预防性使用

1.外科手术后预防用药的适应症：手术视野有显著传染，手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植，手术涉及重要器官,易发生感染造成严重后果高龄或免疫缺陷患者。2.预防用药的抗菌药物选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。3.抗菌药物的给药时间：在手术前30分钟到两小时内或麻醉诱导时。4.一般用药期间：24小时。5.不同器官组织手术时，抗菌药物的选择需要针对主要的可能致病菌。

手术部位

抗菌药物选择

头颈外科手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素+甲硝唑

心脏手术

第一、二代头孢菌素

神经外科手术

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

血管外科手术

第一代头孢菌素

乳房手术

第一代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

应用植入物或假体的手术

第一、二代头孢菌素

骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)

第一、二代头孢菌素

胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

胃十二指肠手术

第二代头孢菌素

胆道手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑

泌尿外科手术

第二代头孢菌素；环丙沙星

妇产科手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑

部分内容摘自抗菌药物临床应用指导原则

友情出镜/手术室张建新图/王超

立足当下

END

放眼未来

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