宽频声导抗在分泌性中耳炎诊断中的临床应
潘骏良杨军
宽频声导抗在分泌性中耳炎诊断中的临床应用价值[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,32(17):-
背景声导抗测试是目前临床应用最广的中耳检查手段，可反映中耳状况，自20世纪70年代以来已广泛应用于各类中耳疾患尤其是分泌性中耳炎的诊断，在本研究中我们称之为普通声导抗。目前主要使用的是单一频率的声导抗测试（成人及儿童Hz，6月婴幼儿1kHz）。由于中耳对各个频率声音的传递并不均等，Hz及1kHz是否是最敏感的频率并不确定；这种单一频率的声导抗不能反映中耳复杂病变，中耳疾患不同病变相互作用时可能因增高降低的声顺值相互抵消而在鼓室图表现为正常波形，造成疾病的漏诊。
宽频声导抗测试（widebandtympanometrytest，WBT）是由Keefe等于20世纪90年代开始研究的一种新的中耳测试方法。WBT探测音频率较普通声导抗广，前者使用宽频短声，其频率范围在~Hz。
近年来有研究证明，WBT中的能量反射较传统的单一频率声导抗测试能更好反映疾病引起的中耳压力改变，具有更高的准确性和敏感性目的建立中国人正常耳宽频声导抗(WBT)吸收率参考值范围。建立正常耳以及分泌性中耳炎耳宽频声导抗吸收率曲线，为临床应用提供参考。研究大于2~16岁人群与16岁以上人群正常耳宽频声导抗吸收率是否存在差异。比较宽频声导抗和普通单频率声导抗对诊断中耳积液的敏感度及特异性。
资料与方法
1.正常耳及不同中耳疾病耳的WBT分析
研究对象为.01-.12期间于我科就诊且符合入选要求的共例患者（耳），包括无外、中耳疾病者61例（耳），分泌性中耳炎患者例（耳），其中中耳积液耳耳，中耳负压耳耳。男96例，女80例；年龄2~74岁（中位年龄14.5岁），根据最终诊断将上述病例中的正常耳、积液耳、负压耳及其它中耳疾病耳分成3组。
所有患者均行普通声导抗及WBT检查以便进一步比较。根据Jerger分型法将普通声导抗的鼓室图分为A型、B型、C型，其中C型根据鼓室压再分为C1和C2型。
入选标准
正常耳
①2岁以上；
②耳镜显示外耳道通畅，鼓膜完整；
③声导抗鼓室图：Hz鼓室图为A型曲线；
④4岁以上可配合纯音测听者各频率气导20dBHL，或2~4岁不能配合纯音测听者听性脑干反应（ABR）反应阈35dBnHL。
积液耳
①12岁以上；
②耳镜显示外耳道通畅，鼓膜内陷、透红，或呈琥珀色，或可见液平；
③声导抗鼓室图：Hz鼓室图为B型或C2型曲线（-daPa，Jerger分型）；
④纯音测听或ABR示传导性听力下降。
负压耳
①12岁以上；
②耳镜显示外耳道通畅，鼓膜正常或内陷；
③声导抗鼓室图：Hz鼓室图为C1型曲线(-daPa~-daPa，Jerger分型);
④纯音测听或ABR示正常或传导性听力下降。
排除标准
以上3组均排除影响外中耳、咽鼓管结构和功能的疾病。包括鼻咽癌、颞骨外伤、先天性外耳中耳畸形、外耳中耳肿瘤、外耳中耳手术、慢性顽固性咽鼓管功能不良等。
2.经鼓室探查的分泌性中耳炎患者中WBT与普通声导抗对中耳积液检出率的比较
鼓室探查手术指征参照美国AAO年指南，以病程单耳6个月或双耳3个月者，耳内镜示积液或内陷，纯音测听气导或脑干听觉诱发电位示轻度及以上传导性听力下降，或混合性听力下降为标准。收集通过手术探查明确诊断的分泌性中耳炎积液耳40例（66耳）的术前WBT及普通声导抗结果，其中男22例，女18例；年龄3~34岁（中位年龄7.6岁），比较WBT及普通声导抗对中耳积液诊断的敏感度及特异性。
3.测试仪器及测试环境
测试仪器
丹麦国际听力TitanIMP声导抗仪；OtoAcessV1.2.4测试软件。
测试环境
隔声室，本底噪声30dB。
4.测试方法
普通声导抗测试
所有被测对象均行Hz声导抗测试，测试压力+daPa至-daPa。结果判断根据鼓室图区分。
WBT测试
在隔音室内以丹麦国际听力TitanIMP测试仪所自带耳机探头插入被测对象外耳道，形成密闭空腔。探头发出的刺激信号为宽频短声，频率范围~Hz，由计算机处理数据后得出正常环境压力下的声能吸收率值和吸收率的曲线。每日测试前均行两管校准法校准。
5.统计学方法
实验数据采用SPSS20.0.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示。以95%置信区间估计均数曲线范围，以90%及95%医学参考值范围制定正常值范围。各个数据组间使用单因素ANOVE法分析。以P0.05为差异有统计学意义，如差异有统计学意义则进一步配对比较分析。
结果
1.正常耳及不同中耳疾病耳的WBT分析
1.12岁以上人群正常耳的WBT比较
以年龄为处理因素进行单因素的方差分析，结果显示所分析的31个频率中，除Hz,Hz,Hz,Hz,Hz,0Hz,Hz,Hz,Hz和Hz，其余21个频率的吸收率值比较P值均0.05（表1），因此除这10频率外2-16岁人群与16岁以上人群WBT各频率吸收率无统计学差异。虽然这10个频率间吸收率差异原因不明，但是我们可以看到在2-16岁人群与16岁以上人群WBT吸收率曲线在图形趋势上是相似的（图1）。
1.2各种吸收率曲线
正常耳Ｎ型曲线 Ｎ型曲线的特征为低频区及高频区吸收率低，在25-~Hz区间内，先随着频率增加吸收率增大，在~Hz出现一个切迹，达到最大值后又随频率增大吸收率减小。曲线图形似一个左侧峰低右侧峰高的不对称M形状（图2）。正常耳Ｎ型曲线的95％CI见图３，正常耳吸收率均数曲线95％的概率应当位于2条虚线之间。
表2中P值0.05的各频率数值均符合正态分布，医学参考值双侧90%正常值范围以x±1.64S计算。其余频率不符合正态分布以百分位数法计算医学参考值双侧90%正常值范围，即第5百分位值-第95百分位值。由此绘出的正常耳WBT吸收率90%参考值范围曲线见图4，正常耳的吸收率应在两条实线之间。
积液耳Ｅ型曲线 Ｅ型曲线的特征为低频区及高频区吸收率低，随着频率增大吸收率逐渐增大。左峰消失，右峰幅值亦较Ｎ型曲线低。曲线图形呈一个倒Ｖ形状，见图5。
负压耳Ｐ型曲线 Ｐ型曲线的特征为左峰和右峰幅值均较正常耳的N型曲线低，曲线呈一类M形，见图6。
1.3正常耳、积液耳及负压耳吸收率曲线(N型、E型、LP型及HP型)间比较
N型、E型和P型吸收率均数曲线见图7。由吸收率均数曲线图可见N型曲线幅值最高，E型曲线幅值最低，P型曲线幅值介于N型和E型之间。E型曲线各频率吸收率数值明显低于N型曲线各频率吸收率。
-0Hz是三种曲线吸收率差异最为明显的频率范围，在此范围内取13个频率行三种曲线间吸收率的两两比较（表2）。
对N型、E型及P型曲线的比较可见，在-0Hz频率范围内N型曲线与E型曲线在各频率均有显著性差异，E型曲线和P型曲线在各频率均有显著性差异。N型曲线和P型曲线除Hz、Hz和0Hz外其余频率均有显著性差异。
在P型曲线中，根据负压的大小可将负压分为为两部分，见下图。低负压(-dapa-dapa)和高负压(-dapa)。对于吸收率曲线而言，低负压吸收率曲线命名为LP型(Lownegativepressure)曲线，高负压吸收率曲线命名为HP型(Highnegativepressure)曲线。负压的分界点(-dapa)同样是传统单频率声导抗C1型和C2型的分界点，但是，这种分型的有效性及分界点设置的准确性有待进一步研究。
2.WBT与普通声导抗中耳积液检出率敏感性及特异性比较
40例患者（66耳）接受鼓室探查术，66耳中发现鼓室积液58耳(87.87%)。术前66耳均经普通声导抗及WBT检查。
普通声导抗鼓室图为A型、C1型时，鼓室探查发现50.00%耳有积液(C1型占多数)，而B、C2型耳中亦发现5.36%无积液。通过表7计算得出普通声导抗对中耳积液的敏感度为91.38%，特异性为62.50%。
表4显示，如果WBT曲线为E型、HP型，鼓室探查仅发现1耳(1.79%)无积液，而N、LP型中发现30.00%有积液（均为LP型）。通过表7计算得出WBT对中耳积液的敏感度为94.83%，特异性为87.50%。
讨论
目前WBT的主要衡量参数为声能吸收率(energyabsorbance,EA)，其数值等于1-反射率。反射率数值由测试系统探头测得被鼓膜反射回来的能量(energyreflection,ER)与探测音从密闭的外耳道中的探头发出后的总能量(incidentenergy,IE)的比值所得。
EA=1-ER/IE
有研究表明，内耳结构于新生儿期即在结构及功能上发育成熟，与成人无明显差异，因此WBT吸收率主要受外耳道及中耳发育影响。影响因素包括外耳道容积、耳道壁、鼓膜及听骨链结构。
国内已有研究报道，由于婴幼儿耳道骨化不成熟及耳道横截面积小，６月龄以下婴幼儿的EA在低频高于其余年龄段婴幼儿，其原因是耳道额外吸收了一部分的能量。外耳道骨化程度影响低频吸收率，而听骨链的发育主要影响高频声能的吸收率。
Eby等报道听小骨在新生儿期已发育至与成人大小一致，且胚胎期的残余组织已于５月龄消失。雷一波等报道７～48月龄婴幼儿与国内外成人的吸收率接近。本研究更加细化，将入选者划分为２～16岁人群及＞16岁人群，结果显示31个频率中除10个频率外，２岁以上儿童和成人正常耳WBT吸收率差异无统计学意义。
虽然这10个频率吸收率有差异的原因不明确，目前考虑可能与耳道容积等因素相关，但我们姑且认为２岁以上人群大部分频率吸收率值一致。我们首次建立了２岁以上中国人正常耳WBT吸收率90％参考值。分泌性中耳炎是临床最为常见的中耳疾患，尤多见于儿童。
文献报道50％的儿童在３岁前以及75％～90％的儿童在10岁前至少患病１次，６个月～４岁为高发年龄段。其临床表现主要为单侧或双侧的听力下降，可伴或不伴耳鸣耳闷感。长期分泌性中耳炎可影响患儿的语言发育并造成学习困难。听力检查多表现为程度不一的传导性听力下降，听力损失主要位于低频。声导抗检查多为Ｂ型波形，少数为Ｃ型波形。
有报道称普通声导抗对分泌性中耳炎的阳性预测率为49％～99％，结合鼓气耳镜的敏感度为93.8％，其准确度为80％～93％，低于宽频声导抗97％～99％的准确度。而分泌性中耳炎的正确诊断、中耳积液的有无关系到如何后续随访或干预。
中耳积液对声能的传递有明确的抑制作用，有研究发现从积液到负压再到正常的恢复过程中，大部分频率声能的吸收率逐渐提高，在~0Hz范围尤为明显。正常耳的声能吸收率明显高于积液耳，所以WBT曲线吸收率的下降，尤其是~0Hz曲线段的吸收率下降，特征性地提示了中耳积液的存在。
因此，对分泌性中耳炎而言，WBT吸收率曲线的解读应当着重于~0Hz，同时主要变化集中在该频率段也佐证了此为声能传递最有效的频率。
5年Keefe等报道５例经鼓膜切开术证实为中耳积液的患儿，发现吸收率在曲线各频率均低于同龄正常听力儿童，中耳积液吸收率曲线与Ｆeeney等报道的成人曲线相似。
Ellison等的研究表明~0Hz是反映中耳积液的最敏感频率段，在此频率段中耳积液有90％的敏感度，同样也与之后Eby等的中耳异常模型结论相近似。
本研究中Ｅ型曲线于~0Hz吸收率下降最为明显，与上述报道相符。还有研究表明，吸收率下降的程度与中耳积液的量呈正相关，积液量越多，下降程度越大，如积液量至５ml以上，全频率段吸收率将接近０。
Eby等于年测试成人新鲜尸体的WBT吸收率，发现吸收率在中耳积液量＞3ml时会出现改变，尤以0Hz以下频率明显，随积液增多吸收率逐渐下降。
根据WBT声能吸收率曲线的特点并参照普通声导抗低负压、高负压鼓室图，我们首次将正常耳、低负压耳、高负压耳、积液耳的WBT曲线分别命名为Ｎ型、Ｐ型和Ｅ型曲线。本研究结果显示，在所测频率区间内2岁以上正常耳的Ｎ型曲线的特征为先随频率增加吸收率增大，在~Hz有一个切迹，达到最大值后又随频率增大吸收率减小。
曲线图形似一个左侧峰低右侧峰高的不对称Ｍ形。曲线的特征与国内外报道相符。在~Hz区间内，积液耳的Ｅ型曲线吸收率随频率增大逐渐增大。左峰消失，右峰幅值亦较Ｎ型曲线低，典型特征为~0Hz吸收率下降明显，曲线图形呈一个倒Ｖ形。
Ｐ型曲线特征接近正常耳Ｎ型曲线，呈一左侧峰低右侧峰高的不对称Ｍ形，但吸收率的幅值较Ｎ型曲线低，且在~0Hz吸收率较Ｎ型曲线下降明显。除了直观的曲线形态上的差异，我们两两比较了Ｎ型、Ｐ型和Ｅ型曲线之间的差异，结果显示正常耳与积液耳相比，在所选取频率均有明显差异。
中耳负压的EA曲线介于正常耳与积液耳之间，随着中耳负压程度的加重，WBT的EA曲线的幅值逐渐下降。
因此，我们从形态上和数学上均证明上述各类曲线能够反映中耳的状态，即正常、低负压、高负压和积液。这个命名和分类为WBT的临床应用特别是分泌性中耳炎的诊断提供了方便，有临床实用性。
WBT探测音频率较普通声导抗广，其频率范围在~Hz，较普通的单一频率声导抗测试能更好反映疾病引起的中耳压力改变。为证明WBT在诊断分泌性中耳炎中耳积液中的优势，我们选取经鼓室探查的40例分泌性中耳炎患者，术前均行普通声导抗和WBT检查。
结果表明，一般认为无积液的普通声导抗鼓室图Ａ型、C1型中，鼓室探查仍发现50％有积液（C1型占多数），而提示积液的Ｂ、C2型中发现94.64％有积液。普通声导抗对中耳积液的敏感度为91.38％，特异性为62.50％。
WBT的正常耳Ｎ型曲线均无积液，Ｅ型均有积液，LP型30.00％有积液，HP型94.74％有积液，而积液可能性大的Ｅ型、HP型耳中，发现97.82％有积液。WBT对中耳积液的敏感度为94.83%，特异性为87.50%。上述结果证明，WBT对于分泌性中耳炎检出的敏感度及特异性高于普通声导抗。
结论
本研究建立了２岁以上中国人正常耳WBT吸收率90％参考值。＞２岁正常耳的WBT曲线各频率吸收率与成人大致一致。WBT曲线Ｎ型、Ｐ型、Ｅ型曲线可分别反映正常耳、负压耳和积液耳的中耳状况。
分泌性中耳炎WBT吸收率变化主要集中在～0Ｈz。在~0Hz频率，Ｎ型和Ｅ型曲线、Ｅ型和Ｐ型曲线在各频率均差异有统计学意义。Ｎ型曲线和Ｐ型曲线除、和0Hz外其余频率均差异有统计学意义。
WBT测试可用于临床诊断分泌性中耳炎，且较普通声导抗有更高的敏感度及特异性。
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《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》
年32卷17期P-
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