文献分享咽鼓管球囊扩张术辅助手术的应

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患者和方法

本回顾性研究在三级医疗中心进行，时间为年至年，医院机构审查委员会的批准。所有手术均由通讯作者完成。

入选标准为，年龄在18岁以上的成年人，有以下症状且持续2年以上：1）单侧/双侧中耳炎或鼓膜（TM）回缩，B型或C型鼓室导抗图；2）存在单侧或双侧鼓膜压力问题（飞行或潜水时）。

所有患者在经过6周的药物治疗（如口服抗组胺剂、鼻内皮质类固醇和改良型Valsalva手法治疗过敏等）或反流治疗（患者转到胃肠病学家进行反流治疗）之后，均未得到改善。排除标准为，随访时间少于6个月、存在既往咽鼓管手术或粘连性中耳炎。

对所有患者进行了改良型Valsalva手法的能力测试。通过耳镜、鼻咽镜和视频内镜观察咽鼓管（ET）的功能。粘膜炎症的程度评分从1-正常到4-严重。

用高分辨率计算机断层扫描（CT）以排除颈内动脉裂（ICA）。通过导丝对咽鼓管骨部进行照明检查，其适用对象是CT发现骨内的持续的不透明影像，或咽鼓管软骨部未发现功能异常。

辅助手术

腺样体切除术采用单极吸引烧灼术（图1），经鼻内镜引导、经口行腺样体切除。烧灼调低到15瓦，用于轻微的烧灼，直到咽鼓管圆枕的中线。应用低温消融棒进行黏膜下鼻甲复位。如果有软骨段有骨赘从ET的后内侧壁向腔内突出，阻止球囊均匀扩张，则采用冷钢或激光切除骨赘。

用发光导丝探索ET骨段

Silvola探索ET骨段的技术中，鼻窦成形术可通过球囊导管插入一个发光的导丝（鼻窦腔导丝，直径0.9mm,Acclarent,Irvine,CA）。一旦定位到峡部，导丝插入球囊导管，直到在咽鼓管口可以看到光。内窥镜从鼻内撤出，用一个0度的内窥镜插入耳，可以看到鼓膜。导丝被标记，以明确通过峡部和ET骨段进入中耳的预期额外插入距离为15毫米。内窥镜上的灯光被调低，这样当导丝在畅通无阻的情况下接近中耳时，就可以看到微弱的红光。导丝缓慢地向前移动，直到到达中耳，中耳处很容易看到明亮的白光（图2），然后导丝撤回。始终观察鼓膜状态，以避免导丝接触到鼓膜、听骨或前鼓膜中颈内动脉。在充气过程中，为了保持球囊导管内腔的开放，防止中耳内产生反压，将导丝完全移除是至关重要的。在通过ET骨段的过程中遇到阻力时，导丝被缓慢而谨慎地移进移出，以柔和的力道通过管腔。

术后随访

建议患者在第一周不要擤鼻子或做Valsalva动作，以避免皮下气肿，特别是如果有出血，提示粘膜撕裂。在接下来的3周，要求他们在醒着的时候每小时进行一次改良的瓦尔萨尔瓦动作。

根据指示，如果患者有任何相关的过敏反应、鼻窦疾病或咽喉返流，则应继续接受治疗。术后随访安排在1个月、6个月和12个月以上。结果的测量包括根据听力和平衡委员会的指南，进行改良的Valsalva动作、耳镜检查、鼓膜测量、、、和赫兹的纯音测听和ET粘膜炎症评分。

咽鼓管球囊扩张后临床成功的标准是：1）耳镜检查显示耳内鼓膜正常或轻度缩回，2）A型或C型鼓膜图（如果听力正常），3）无气压相关症状。失败的标准包括：1）OME，中重度鼓膜缩回/不张，2）B型鼓膜图；或C型伴听力下降或压力刺激症状。

结果

在99个ETs（69名患者）中，15名患者失访，最终67个ETs（48名患者）符合纳入标准并被纳入。55%（37/67）的耳行置管术。

手术的结果

30例接受BDET治疗，无导丝探查，无辅助鼻、耳部手术。这些患者中，24人仅接受了BDET治疗，6人接受了鼓膜切开术（置管或未置管）。

51/67个ETs中球囊扩张维持2分钟；额外膨胀1分钟、共膨胀3分钟（由于严重的粘膜疾病）的有13/67个ETs，仅1分钟的3/67ETs（气压挑战病例与最小炎症病例）。

发光导丝穿过17个ET骨段。直接进入中耳的比例为53%（9/17），遇到阻力或阻塞的比例为47%（8/17）。导丝进入中耳时，感觉导丝穿过了一个紧绷的/受限的管腔、一个短的软组织网或一个更长的更结实的橡胶状堵塞物。

除了鼓膜切开/置管/导丝外，我们还做了20例球囊扩张手术。

总体成功率为79%。A型鼓膜图显示三组患者术后均有显著改善：BDET组、扩张加辅助手术组、扩张加照明导丝组。耳镜检查结果显示，BDET组和扩张加辅助手术组显著改善，而扩张加引导丝组无明显差异。

Valsalva手法（阳性）及黏膜炎症评分术后三组均有明显改善。

最后一次随访的总失效率为21%（14/67）。扩张加照明导丝失败率为29%（5/17），高于其他组；扩张加辅助手术组失败率为25%（5/20），BDET组失败率为13%（4/30）。三组间失效时间差异无统计学意义。

适应症为慢性OME组和感染组（复发性AOM、复发性TM穿孔感染）的失败率比其他组高75%（6/8）；慢性OME组的失败率为18%（8/45），baro-challenge组为0%。

不良事件

在一例病例中，在插入发光导丝时，造成了一个微小的穿孔。穿孔自行愈合，没有任何后遗症。偶尔发生ET腔内微小的粘膜撕裂，并伴有自限性微小出血。一名患者报告在练习期间出现开放性ET功能障碍2年之久。

讨论

该研究表明，无论是否采用辅助手术/导丝，球囊扩张对ET软骨段都是有益的，总体成功率为79%，平均随访时间为1.3年。与单纯BDET组相比，辅助治疗组在改善结果上没有差异。球囊扩张加照射导丝组在鼓膜测量、Valsalva、粘膜炎症评分和PTA结果上有显著改善，但在耳镜检查结果上无明显改善。球囊更长扩张时间、辅助手术或骨ET导丝探查的患者有更严重的粘膜炎性疾病。尽管如此，79%的总体成功率还是令人满意。

球囊扩张可以挤压或剥离咽鼓管腔内的表面上皮细胞，挤压粘膜下层的淋巴细胞浸润和滤泡，这可使健康的新粘膜覆盖的薄瘢痕愈合。这些结果与腺样体切除术后的结果相似。BDET可以被认为是腺样体切除术的一种延伸，它将咽鼓管腔内的腺样体组织移除。因此，辅助手术的使用应由外科医生自行决定，以减少炎性负担。可能需要持续的医疗护理以让可能的症状可控。当有较大的病变组织干扰咽鼓管扩张时，最好在术前小心切除外侧隐窝的腺样体。

纳入标准遵循延迟性ET功能障碍的定义，包括中耳负压、非附着性鼓膜缩回，和伴有压力刺激的一致症状。鼓膜内陷袋可能始于延迟性ET功能障碍，但一旦中耳出现粘连，炎症机制可能占主导地位，甚至在ET功能恢复正常之后。

McCoul和Anand对35根咽鼓管进行了带或不带附加鼻窦手术的BDET。与我们的结果相似的是，在ETDQ-7症状评分或SNOT-22评分的每个时间点上，BDET组和附加ESS的BDET之间的改善是相似的。他们还描述了在BDET之前，通过一个发光的导丝进入中耳，以确认球囊导管在ET腔内的正确位置。

ET骨段与颈内动脉（ICA）密切相关，共享一薄骨板。在探测ET骨部之前，必须排除该骨板的任何开裂。近一半的导丝组遇到了阻力，阻力可能来自粘连或遇到的其他软组织。ET骨段内的阻力位置是不固定的（峡部、中耳或接近中耳）。

我们的结果提示，手术成功率与以下因素有关，复发性急性中耳炎或鼓膜穿孔感染。术后感染的发生与一些未受控制的潜在医学疾病，如过敏和咽喉逆流有关。球囊加照明导丝组有较高的失败率，这可能是由于较多的病灶延伸到骨部。需要进一步的研究来评估照明导丝对ET骨段梗阻的治疗效果。

这项研究有许多局限性，其中许多局限于没有外部对照组。然而，患者2年的持续症状史可作为他们自己的历史对照。在这个试验中有多种干预措施，因此控制混杂因素或比较组的能力是有限的。最佳扩张时间在1到3分钟，大多数是在2分钟。在一些BDET患者中，伴随进行的穿刺术或置管是一个混杂因素，但是过去没有穿刺术的BDET研究已经证明了该手术的好处，并且穿刺术可能缩短OME的恢复期。鼓室成形术与球囊扩张同时进行时，表现出明显的混杂性。但对手术整体没有任何负面影响，这方面的进一步研究是值得的。鼓膜愈合情况也很成功（无显著性回缩，A型鼓膜图或C型听力正常，无压力性抱怨）。

理想的研究应该是一项随机对照试验，比较球囊扩张组和非扩张组。对咽鼓管功能的评估应在术前和术后进行。困难在于，人们普遍认为没有理想的ET函数测量方法，因此研究设计最好利用几种方法。

在插入时应注意确保导丝灯是开着的。虽然在我们的病例中TM穿孔没有发生明显的后果，但更大的损伤的可能性是明显的。

结论

ET软骨段球囊扩张的附加手术扩大了适应症，显示了显著的益处。照明导丝用于识别和治疗ET骨段内可能的梗阻，是一种新的技术，必须进一步研究其安全性、有效性和改进技术。需要进行前瞻性研究来评估发光导丝探勘的治疗效果、辅助程序的使用和球囊充盈参数的标准化。

图1所示。腺样体切除术采用切片烧灼法。

图2所示。用发光的导丝探查左侧咽鼓管骨段。A:术中视图显示气球进入峡部。B:将发光导丝插入球囊导管内(箭头)。C:可见中耳内照亮的导丝(箭头)。

文献来源：

AshryY,KawaiK,PoeD.UtilityofAdjunctiveProceduresWithBalloonDilationoftheEustachianTube.LaryngoscopeInvestigOtolaryngol.Nov30;2(6):-.doi:10./lio2..PMID:;PMCID:PMC.

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