是客户未如实告知还是保险人未健康询问开卡

转自：帮赔

订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人及被保险人应当如实告知；

如果保险公司没有就某项问题提出询问，视为保险公司放弃了要求投保人告知该未询问事项答案的权利，投保人对此不负有告知义务。

01.案情回顾

年10月，李某在幼儿园老师处购买自助保险卡系列《金太阳卡》一张，并由其父亲进行了激活。

卡片正面记载住院医疗保险金为60,元，保险期限1年，仅提供电子保单。

保险手册记载的保险责任摘要包括：

在保险责任有效期内，

被保险人因意外医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，

按手册记载的级距分段计算给付住院医疗保险金。

年5月18日，李某因病住院治疗，被诊断为腺样体肥大，于年5月20日进行了鼻内镜下腺样体切除手术，住院5天，共花费医疗费元。

李某向保险公司提出理赔，保险公司以所发生病情为保险合同生效前已患疾病为由拒绝赔付。

因不能接受保险公司处理结果，刘某联系到帮赔服务平台，申请帮赔服务。

帮赔技术专家接手案件后，

经过对案情的梳理、双方沟通和《保险法》相关条款分析，做出如下分析：

02.争议点

李某要求：

保险公司给付医药费、检查费、手术费、化验费、放射费、护理费、诊查费、治疗费、床位费等共计人民币元，给付复查费元。

保险公司辩称：

医院调取的李某住院病历，保险单生效前李某已经患有慢性分泌性中耳炎、腺样体肥大。

根据保险条款第六条规定，投保人、被保险人不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，并且不退还保险费，不赔偿保险金。保险公司辩称曾经询问投保人李某的健康状况，但是投保人作了不实回答。

‘

因此，投保人在投保时没有对保险公司如实告知李某患病情况，保险公司不同意李某的请求。

03.案情分析

1、在保险合同合法有效的前提下，保险公司以投保人未履行如实告知义务拒赔。因此，首先需要审查，保险公司是否就被保险人的健康状况向投保人进行了询问。保险公司对进行了询问负有举证责任，否则应承担不利后果。

2、保险公司主张该公司以口头询问方式向投保人询问了李某的健康状况。但是，保险公司是否确实进行过询问、其口头询问的经过均无法查实。所以，可以认定保险公司没有对李某的健康状况进行询问，投保人不负有如实告知义务，保险公司不得以此拒赔。

3、因此，保险公司主张投保人未履行如实告知义务，除其单方陈述之外，并无其他证据相佐证，且李某不予以认可，在此情况下对保险公司的该项主张不应采纳。

4、保险公司没有对李某的健康状况进行询问，投保人不负有如实告知义务，保险公司不得以此拒赔。在此种情况下，需要审查李某住院治疗花费的费用是否符合保险合同约定的保险公司的保险责任。

5、保险合同条款载明的保险责任为：在本附加合同保险责任有效期内，被保险人因意外医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按手册记载的级距分段计算给付住院医疗保险金。

6、李某患病属于保险事故发生，其住院治疗花费的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等费用属于保险公司的保险责任。

依据：

《保险法》（年修正）第2条、第17条第1款，《保险法》第2条、第16条第1款

04.协谈结果

本着先协商后诉讼原则，

帮赔技术专家协助李某与保险公司进行多次沟通，最终结果如下：

1、保险公司赔付医药费、检查费、手术费、化验费、放射费、护理费、诊查费、治疗费、床位费等共计人民币.28元；

2、对于元复查费不予支持。

05.专家说

在部分人身保险合同纠纷案件中，保险公司答辩意见包括：被保险人对于保险公司在投保书中关于其健康状况的询问没有如实回答，违反了《保险法》的规定，因此保险公司有权解除保险合同。

实际上，根据《保险法》第16条的规定：

订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险合同的双方当事人是投保人与保险公司，在投保人与被保险人不是同一人的情况下，保险公司关于被保险人健康状况的询问对象应该是投保人。

如果保险公司对被保险人的健康状况进行了询问，但仅能证明被保险人未如实告知，不能证明投保人未如实告知，保险公司不能以被保险人未履行如实告知义务为由解除保险合同。

小编提醒

感谢作者辛苦的创作，版权归原作者所有，若未能找到作者和原始出处，还望谅解。“本

转载请注明：http://www.shiningstudio.net/zeycq/10157.html