临床笔记内镜辅助下经口切除咽旁间隙神

内镜辅助下经口切除咽旁间隙神经鞘瘤

罗庭庭，贾园园，郭庆

咽旁间隙的肿瘤仅占头颈部肿瘤的0.5%[1]，病理多样化，90%为良性，主要来源于神经、血管、淋巴组织、结缔组织及脂肪组织等，部分来自于临近各壁，如腮腺深叶等[2]。而神经鞘瘤是发生自神经鞘膜细胞的良性肿瘤，任何神经均可发生，头颈部为好发部位之一，约占全身神经鞘瘤的25%～45%[3]，但发生在咽旁间隙者较为少见。咽旁间隙解剖区域隐蔽、深在，常形成较大的肿瘤，肿瘤周围有许多重要的神经、血管，手术切除为主要治疗手段，故手术径路的选择十分重要。

1　临床资料

患者，女，31岁，以“右耳闷、耳鸣17d，发现右侧咽旁间隙肿块4d”入院。患者首发症状为右耳闷、耳鸣，伴听力减退及自听增强，无发热，无鼻塞、流涕，吞咽时略感不适，医院，考虑为“中耳炎”，给予抗炎治疗1周，症状无缓解，来京后行鼻咽镜检查：右侧鼻咽部可见一突出肿块，表面光滑；行鼻咽部CT检查（图1A、图1B）：右侧咽旁间隙内卵圆形肿块影，大小约45mm×36mm，密度不均，边界清楚，咽鼓管咽口及右侧咽隐窝受压变形，右侧下颌支受压略外移，右侧茎突略移位，右侧蝶骨翼板受压变形；结合病史、辅助检查，考虑良性肿瘤可能性大。本例患者为年轻女性，对美观要求较高，经术前仔细分析及讨论，遂放弃颈外切口，采取全麻下行内镜辅助下经口咽旁间隙肿块切除术，术中用开口器开口，暴露咽腔，于鼻内镜下，用镰状刀于右侧扁桃体后内侧、咽侧索做一长约3.0cm的纵行切口，用弯钳、剥离子钝性剥离，暴露肿块内侧壁，见肿块包膜完整，囊实性，壁较厚，与周围组织界限清楚，无明显粘连，用注射器抽取囊内液体，使其体积变小，边牵拉边用剥离子钝性剥离肿块下壁、上壁，在鼻内镜（0°、70°）辅助下钝性逐步剥离，直至肿块完整切除（图2），双极电刀止血，大量生理盐水冲洗术腔，内镜下检查无活动性出血，逐层间断缝合。手术顺利完成。术后病理结果：神经鞘瘤合并出血囊性变（图3）。术后患者分泌性中耳炎症状、咽部不适症状均逐渐消失。随访6个月，患者无不适症状，肿瘤无复发。

2　讨论

咽旁间隙肿瘤以良性居多，占90%，以神经源性多见，约占70%，其中神经鞘瘤最为常见，其次为副神经节瘤，另外涎腺来源约占15%，其中以多形性腺瘤最为常见[4]。

咽旁间隙为一围绕咽部的潜在间隙，形似倒置的锥形，居下颌支与咽侧壁之间，上至颅底，下达舌骨平面，前界为翼下颌韧带及颌下腺，后界为椎前筋膜。咽旁间隙肿瘤早期发病较隐蔽，早期患者一般无特殊不适症状，随着瘤体的不断增大，可出现咽异物感、吞咽受限、发音不清或鼻音，也可出现耳闷、耳鸣，听力减退、鼻塞、颈交感神经麻痹综合征、声嘶、半舌麻痹等，当患者就诊时瘤体可能已经生长较大，对手术造成一定难度。因咽旁间隙解剖位置特殊，可经颈外切口手术，同时也可经口内切口，无论哪种术式，解剖暴露尤为重要。

2.1　颈外径路。颈外径路又可分为颈侧径路、腺体径路、颌下径路及截断下颌骨等术式[5]。颈侧径路为最为常用而且安全的手术径路方式。

2.1.1　颈侧径路。沿颌下做一乳突尖至舌骨的弧形切口，距下颌缘约2cm，于面静脉深面向上翻瓣，保护好面神经下颌缘支，暴露腮腺下极、颌下腺下缘、胸锁乳突肌前缘、二腹肌后缘，确切显露颈动脉三角内容物、颈内静脉及舌下神经，在暴露肿块下极之后，用拉钩牵拉术野上端，将腮腺下极、面神经下颌缘支一起向上翻起，充分暴露肿块，钝性剥离，直视下切除肿块，必要时可将下颌骨拉向前方，甚至可以使颞合关节轻微脱位。此径路视野清楚，并发症少，为最常选用的径路。

2.1.2　腺体径路。当咽旁间隙的肿块来源于腮腺深叶时，可选择此径路。做腮腺常规“S”形切口，解剖面神经并予以保留，切除腮腺浅叶，再将下颌骨向前牵拉，扩大咽后间隙，分离并摘除腮腺深叶及其肿瘤。

2.1.3　颌下径路。于下颌骨下缘下1.5～2.0cm处做一横切口，依次进入颌下三角，摘除颌下腺，于颌下间隙深部逐步分离显露肿瘤，并予以摘除。

2.1.4　截断下颌骨。当咽侧壁肿瘤很大，与颈内动脉及其他重要结构紧邻时，扩大颌后间隙不足，必须截断下颌骨时，可根据肿瘤的具体部位，选择于下颌骨正中、下颌角及下颌颏孔前进行离断，充分暴露后切除肿瘤，下颌骨正中或下颌颏孔前进行离断者，不损伤下牙槽神经，下颌角离断距离肿瘤位置最近、可减少手术创伤，各有优缺点[6]。

2.2　口内径路。于肿瘤隆起处依次切开黏膜、咽缩肌，钝性分离，逐步暴露肿瘤，结合鼻内镜成像系统，可视下沿肿瘤包膜逐步钝性分离并将其切除。分离过程中注意保护肿瘤后外侧的颈动脉鞘及后组颅神经，避免使用暴力。根据肿瘤的位置可能需要预先切除扁桃体或切开软腭，剥离肿瘤时尽量在可视下操作，取出肿瘤后应借助鼻内镜充分观察术腔，止血彻底，并可填塞可吸收止血材料，切口可分层间断缝合，术后给予抗炎对症治疗，预防感染，监测患者呼吸，预防局部肿胀影响呼吸。

经颈外切口解剖关系熟悉，暴露清楚，较为安全，手术时间短，但因切口影响美观，部分年轻女性难以接受。经口内切口虽可避免切口瘢痕，但需对头颈部解剖关系了如指掌，术前需充分评估肿瘤的性质、部位、大小、包膜是否完整、与周围组织的界限是否清楚及其与周围大血管的关系。对于肿瘤较小、明显突向咽腔且表浅局限、CT或MRI显示肿瘤有完整包膜、与周围组织有明显界限者，可经口内切除，而对于怀疑恶性、包膜不完整、巨大肿块无法经口取出及侵犯相邻大血管的肿块，不可经口内切口。

口内径路可避免皮肤瘢痕，美观、微创，但因其视野狭窄、操作空间小，分离肿瘤时带有一定盲目性，较容易导致肿瘤包膜破裂，损伤神经和神经血管几率较大，术后感染的几率也较颈外径路高，故术前需充分评估患者病情，严格掌握适应证与禁忌症。本例患者采取口内径路的同时，借助了鼻内镜技术，可以在一定程度上解决视野不清的问题，减少了并发症发生概率。

参考文献

1.田文栋，李湘平，李丹凤，等.咽旁间隙良性肿瘤的影像学特征及经口手术进路分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，，24：-.

2.罗伟，梁健刚，陈靖，等.咽旁间隙肿瘤的影像学诊断及手术径路探讨.中外医学研究，，11：9-11.

3.耿中利，刘春生，马斌林，等.头颈部神经鞘瘤31例临床分析.新疆医科大学学报，，34：-.

4.申卫东，黄德亮，王嘉陵，等.原发性咽旁间隙肿瘤的临床及病理分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，，14：-.

5.杨佑成，蒲章杰，姜均鉴.咽旁间隙肿瘤的手术进路选择//杨佑成，蒲章杰，主编.口腔颌面外科手术图谱与手术技巧.北京：科学技术文献出版社，：-.

6.吴文源，洪育明，梁振源.咽旁间隙肿瘤的诊断及手术径路的选择.现代诊断与治疗，，19：-.

作者简介

作者/罗庭庭

医院耳鼻咽喉头颈外科，河北　燕郊　

Email：ramyleaf

转载请注明：http://www.shiningstudio.net/jxzey/6110.html